Hälsodeklaration
*
Obligatoriska fält
Svenska
|
English
Personnummer (12 siffror)
*
Förnamn
*
Efternamn
*
Adress
Postnummer
Stad
E-post
Mobiltelefon
*
Vikt, endast barn (kg)
Resmål
Avresedatum
Resans längd
Syfte med resan
Tidigare reagerat negativt på vaccination
Beskrivning
Feber/pågående infektion
Vad?
Överkänslig/allergisk
Vad?
Vaccination de senaste 2-4 veckorna
Vilka?
Regelbundet läkemedel
Vad?
Kronisk sjukdom
Vad?
Pågående behandling
Vilken?
Blodförtunnande medicin
Vilken?
Depression/psykisk sjukdom
Vilken?
Gravid/avser att bli gravid/ammar
Månad?
Jag godkänner att Svea Vaccin skickar information om vacciner till mig via e-post.
Jag har tagit del av och godkänner Svea Vaccins
Integritetspolicy för kunduppgifter
.
*
